Nach einer Umfrage des Marktforschungsinstituts Kantar für die 2021er Auflage einer Studie des Continentale Versicherungsverbundes halten zwei von drei Bundesbürger*innen eine private Krankenzusatzvorsorge für notwendig. Der Absatz an privaten Krankenzusatzversicherungen boomt seit Jahren. Aber bieten sie auch wichtigen Versicherungsschutz?

© Tung Nguyen / Pixabay

Gesetzlich Krankenversicherte können zusätzlich zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – eine private Krankenhauszusatzversicherung abschließen. Diese übernimmt die Kosten für Mehr- und Zusatzleistungen im Krankenhaus, die die GKV nicht erstattet, also die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und die wahlärztliche Behandlung durch z. B. Chefärzt*innen.

Abschlusszahlen und Beliebtheit

Die viel beworbene stationäre Krankenhauszusatzversicherung ist bis zum 31.12.2020 von 6.290.800 Personen abgeschlossen worden. Davon waren knapp 2,8 Millionen Frauen, etwas mehr als 2 Millionen Männer und fast 1,5 Millionen Kinder. Damit liegt die Krankenhauszusatzversicherung in der Beliebtheit aber nur auf dem dritten Platz. Sie liegt deutlich hinter Platz 1 – den Zahnzusatztarifen, die etwas mehr als 17 Millionen Personen besitzen (Stand 31.12.2020 – Quelle für diese genannten statistischen Daten: PKV-Verband). Damit nennen rund 60.000 Personen mehr als 2019 eine Zusatzversicherung zum GKV-Schutz für Wahlleistungen im Krankenhaus ihr eigen.

Weshalb schließen Verbraucher*innen eine Krankenhauszusatzversicherung ab?

Private Krankenhauszusatzversicherungen werden von den Anbietern damit beworben, dass entweder die Leistungen der GKV im Krankenhaus für gesetzlich Versicherte nicht ausreichend sind oder sie die Möglichkeit bieten, im Krankenhaus den Rundum-Wohlfühlservice für alles abzusichern. 

Wie werden diese Verträge beworben? – Beispiel der Münchener-Verein-Webseite

„Ab jetzt wird alles besser:
Beste Kliniken
Beste Ärzte
Beste Versorgung

[...] Leistungsupgrade auf das Niveau eines Privatpatienten: [...] für das Krankenhaus Ihrer Wahl [...] wertvolle Zusatzleistungen wie die Unterbringung in einem Einbettzimmer, Behandlung durch einen Chefarzt, einen Zweitmeinungs-Service [...]

[...] Top-Leistungen in der Supergünstig-Variante für nur 15,50 € Monatsbeitrag!“

Hinweis: Ob und wann Krankenhauszusatztarife diese Erwartungshaltung und die Versprechen der Werbung erfüllen (und wann nicht), soll dieser Blogbeitrag thematisieren und beantworten.

Stimmt die Erwartungshaltung der Verbraucher*innen und das Versprechen der Werbung mit der Realität überein?

Bevor Sie eine Krankenhauszusatzversicherung abschließen, sollten Sie sich klarmachen, was Sie für Ihr Geld bekommen. Die folgenden Aspekte zählen zu den Kernleistungen (ob sie zu einem besseren Heilungserfolg verhelfen, sei dahingestellt):

Bessere Zimmerunterbringung

Gesetzlich Versicherte werden standardmäßig in einem Mehrbettzimmer untergebracht – aber in immer mehr Kliniken ist das Zweibettzimmer mittlerweile Standard. Im Übrigen zahlt die gesetzliche Krankenkasse dann ggf. ein Ein- oder Zweibettzimmer, wenn dies aus medizinischen Gründen notwendig ist, weil etwa die Krankheitssituation dies erfordert und die Versicherten besonders viel Ruhe brauchen, um gesunden zu können.

Der Zuschlag für ein Zweibettzimmer betrug gemäß dem PKV-Verband 2019 im Bundesdurchschnitt 59 Euro und für ein Einzelzimmer 111 Euro pro Tag. Dieser Zuschlag kann von gesetzlich Versicherten ggf. selbst getragen werden im Falle eines Krankenhausaufenthaltes, wenn die Unterbringung im Zweibettzimmer nicht ohnehin obligatorisch erfolgt.

Wem es bei der Unterbringung ausschließlich auf ein Einzelzimmer ankommt, der sollte prüfen, ob es nicht wirtschaftlich sinnvoller ist, den Aufpreis für das Zimmer selbst zu bezahlen, statt eine teure Zusatzversicherung abzuschließen. Das gilt umso mehr, als es deutlich weniger Einbett- als Zweibettzimmer gibt – und somit zumeist eine solche Unterbringung höchstens bei planbaren Operationen tatsächlich erfolgen kann. Derzeit befinden sich auf Normalstationen in Deutschland nur 6,4 Prozent der Betten in Einzelzimmern, auf Intensivstationen sind es 27 Prozent [Leitlinie der DGKH, 4. Dezember 2021, S. 2].

Chefarztbehandlung

Die diensthabenden Ärztinnen und Ärzte behandeln gesetzlich Versicherte. Das können Assistenz-, Stations- oder Oberärzt*innen sein. Es gibt aber auch Ausnahmen: Wenn es medizinisch notwendig ist, weil z. B. nur die Chefärzt*innen qualifiziert genug sind, um die Krankheit zu behandeln, dann erfolgt auch bei gesetzlich Versicherten eine Chefarztbehandlung.

Wer im Krankenhaus nicht von diensthabenden Ärzt*innen behandelt werden möchte, sondern von leitenden Ärzt*innen, sollte dies wissen: Es ist ein Wahlleistungsvertrag mit dem Krankenhaus abzuschließen. Wahlleistungen sind die Leistungen eines Krankenhauses, die die Krankenkasse nicht zahlt und die man daher selbst tragen muss.

Der Wahlleistungsvertrag sorgt dafür, dass Ärzt*innen privat abrechnen, also ein höheres Honorar verlangen dürfen. Das dürfen in Krankenhäusern nur leitende Mediziner*innen, also in der Regel Chefärzt*innen, manchmal aber auch andere Spezialist*innen.

Wird mit dem Krankenhaus eine Wahlarztvereinbarung abgeschlossen, dann rechnen alle Ärzt*innen, die an der Behandlung mitwirken, privat ab (etwa Anästhesist*in). Man bekommt nach dem Krankenhausaufenthalt Rechnungen von mehreren Ärzt*innen, die man grundsätzlich erst mal selbst bezahlen muss und bei der Krankenhauszusatzversicherung zur Erstattung einreicht. Werden die Rechnungen zügig bearbeitet, kann man je nach Zahlungsziel auch erst mal die Erstattung der Versicherung abwarten und dann die Leistungserbringer entlohnen. Einige wenige Tarife sehen auch vor, dass man vereinbaren kann, dass der Versicherer den Rechnungsbetrag direkt an den Arzt oder die Ärztin erstattet.

Freie Krankenhaus- und Arztwahl

Gesetzlich Versicherte werden von Ärzt*innen grundsätzlich in die nächstgelegene und geeignete Klinik eingewiesen. Man darf aber auch ein anderes Krankenhaus aufsuchen als das in der Einweisung bezeichnete. Die Krankenkasse kann jedoch die Mehrkosten von einem zurückverlangen. Denn gemäß dem § 39 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V gilt:

„Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden“.

Diese Vorschrift ist aber veraltet. Inzwischen müssen alle Krankenhäuser über DRG-Fallpauschalen abrechnen. Damit gibt es in Deutschland kaum noch Kostenunterschiede zwischen der Behandlung in unterschiedlichen Kliniken. Nur für die freie Krankenhauswahl lohnt sich deshalb in der Regel keine Krankenhauszusatzversicherung.

Freie Arztwahl: Durch die Zusatzversicherung hat man die Möglichkeit, auch die Ärzt*innen, die einen behandeln sollen, frei zu wählen. Man kann daher gezielt nach Spezialist*innen für die jeweiligen Krankheiten suchen und sich für das Krankenhaus entscheiden, in dem diese praktizieren.

Allgemeiner Hinweis: Wer mit dem Gedanken spielt, stationäre Mehr- und Zusatzleistungen absichern zu wollen, sollte zuerst prüfen, ob ein solcher Bedarf tatsächlich besteht und v. a., ob man bereits die wichtigsten und auch die wichtigen Versicherungen abgeschlossen hat, die zur Absicherung des Lebensstandards notwendig sind. Dies sind z. B.:

• Haftpflichtversicherungen (v. a. Privathaftpflicht-, ggf. Kfz-, Tierhalter-, Öltankhaftpflichtversicherung etc.)
• Arbeitskraftabsicherung (insbesondere die Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherung sowie die Krankentagegeldversicherung)
• Pflegetagegeldversicherung (v. a. für Ehepaare und eheähnliche Lebensgemeinschaften)
• Ggf. Auslandsreisekrankenversicherung, Wohngebäudeversicherung, Risikolebensversicherung

Fazit: Entscheiden muss jeder selbst, aber anders als Haftpflichtschäden, Arbeitskraftverlust oder Pflegebedürftigkeit führen Unbequemlichkeiten im Krankenhaus nicht zu langandauernden/dauerhaften Versorgungslücken, die den Lebensstandard gefährden (z. B. wg. Schadensersatzverpflichtungen oder Verdienstausfällen). Die private Krankenhauszusatzversicherung taucht deshalb in der obigen Aufzählung nicht auf – sie gehört zu den grundsätzlich weniger wichtigen bis unwichtigen Versicherungen. 

Was kostet denn eine Krankenhauszusatzversicherung?

Die monatliche Prämie für Krankenhauszusatztarife mit Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und chefärztlicher Behandlung beläuft sich für eine 30-jährige Person beispielsweise auf:

Dieser bloße Prämienvergleich ist aber wenig aussagekräftig, da es – wie bei allen Versicherungsverträgen – auf die versicherten Leistungen ankommt. Ein guter Krankenhauszusatztarif sollte mindestens die BdV-K.o.-Kriterien erfüllen (siehe unten). Und die Prämie sollte man sich lebenslang leisten können: Mit welcher Prämie muss ich rechnen, wenn das Krankheitsrisiko am größten ist und diese Leistungen üblicherweise am wahrscheinlichsten in Anspruch genommen werden, also mit zunehmenden Alter?

Hierbei kommt es auch darauf an, ob es sich um einen Tarif handelt, der nach Art der Schadenversicherung (A.d.S.) oder der Lebensversicherung (A.d.L) kalkuliert ist – also ohne oder mit Alterungsrückstellungen.

1) Leistung nur bei stationärer Behandlung aufgrund von Unfallfolgen

Dieser Tarifvariante ist ungeeignet, da der Versicherer hier nur dann leistet, wenn aufgrund eines Unfalls eine stationäre Heilbehandlung notwendig ist. Im Falle eines krankheitsbedingten Krankenhausaufenthaltes wird dagegen nicht geleistet.

2) Tarife nach Art der Schadenversicherung [ohne Alterungsrückstellungen]

Krankenhauszusatzversicherungen gibt es in zwei Varianten: mit Altersrückstellungen, aber auch ohne – als Risikotarife.

Krankenhauszusatztarife gegen Risikoprämie nach Art der Schadenversicherung werden in den letzten Jahren vermehrt angeboten. Tarife ohne Altersrückstellungen sind bei Vertragsabschluss günstiger, werden aber mit den Jahren immer teurer. Die Prämie steigt mit zunehmendem Alter automatisch in fest vereinbarten Schritten. Zusätzlich kann die Prämie auch noch z. B. bei steigenden Gesundheitskosten erhöht werden. Da keine Alterungsrückstellungen gebildet werden, werden die Prämiensteigerungen auch nicht abgefedert. Das führt dazu, dass im Alter (sehr) hohe Prämien zu zahlen sind.

Bei Krankenhauszusatztarifen nach Art der Lebensversicherung mit Altersrückstellungen legt die Versicherung dagegen von der gezahlten Prämie immer einen kleinen Teil als Sparanteil zurück. Aus diesen Altersrückstellungen sollen Prämiensteigerungen im Alter aufgefangen werden. Theoretisch soll man während der gesamten Vertragslaufzeit die gleiche Prämie zahlen. Jedoch werden auch in dieser Variante Prämien z. B. bei gestiegenen Krankheitskosten angepasst. Durch den Sparanteil sind die Prämien bei diesen Tarifen von Anfang an höher als bei Risikotarifen.

Wer den Krankenhausversicherungsschutz langandauernd (bestenfalls lebenslang) behalten möchte, für den ist ein Risikotarif keine sinnvolle Lösung. Empfehlenswert ist es daher, einen Tarif mit Altersrückstellungen zu wählen. Denn mit einem solchen Vertrag kann man große Prämiensprünge im Alter besser vermeiden. Zudem enden viele Tarife ohne Alterungsrückstellungen mit einem bestimmten Alter. Doch gerade im Rentenalter wird es wahrscheinlicher, dass man häufiger ins Krankenhaus muss. Endet ein Tarif ohne Alterungsrückstellung – hat man zwar meistens zuvor die Möglichkeit, in einen Tarif nach Art der Lebensversicherung mit Alterungsrückstellungen zu wechseln. Dieser ist dann jedoch deutlich teurer, weil man Sparanteile nachzahlen muss.

3) Tarife nach Art der Lebensversicherung [mit Alterungsrückstellungen]

Tarife nach Art der Lebensversicherung mit Alterungsrückstellungen sollten mindestens die BdV-K.o.-Kriterien erfüllen.

Guter Vertrag

Die Prämie für einen guten Vertrag mit Alterungsrückstellungen für eine 30-jährige Person, beläuft sich bei einem günstigen Anbieter auf 23-35 Euro im Monat und erfüllt die BdV-K.-o.-Kriterien, die folgende sind:

• Die Kosten für privatärztliche Behandlungen (Chefarztbehandlung) werden mindestens bis zum 3,5-fachen Satz (Höchstsatz) gezahlt.
• Wer in ein anderes Krankenhaus will, als das in der Einweisung genannte, bekommt die Differenzkosten erstattet.
• Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht.
• Wahlleistungen im Rahmen einer vor- und nachstationären Behandlung (nach § 115a SGB V) werden übernommen.
• Die Versicherungsgesellschaft leistet für stationäre Aufenthalte in gemischten Krankenanstalten auch ohne vorherige schriftliche Zusage.

Wo gibt es oftmals Deckungslücken?

Deckungslücken können auftreten und zu Schwierigkeiten im Leistungsfall führen – also was kann bei einem schlechten Krankenhauszusatzvertrag u. a. passieren?

Gemischte Krankenanstalt

Handelt es sich bei der gewünschten Spezialklinik um eine gemischte Krankenanstalt, übernehmen längst nicht alle Tarife die Kosten. Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die neben akuten Krankenhausbehandlungen gleichzeitig auch Kuren und/oder Rehamaßnahmen anbieten. Viele Versicherer verlangen eine schriftliche Zusage vor Behandlungsbeginn. Ansonsten erstatten sie die Kosten nicht. Daher sollte ein guter Tarif auch für stationäre Aufenthalte in gemischten Krankenanstalten ohne vorherige schriftliche Zusage leisten – zumindest, wenn man als Notfall eingeliefert wird oder die Klinik die einzige an dem Wohnort ist oder während des Aufenthaltes eine akute Erkrankung neu auftritt.

Privatkliniken

Eine Krankenhauszusatzversicherung setzt voraus, dass man sich in einem Krankenhaus behandeln lässt, das über die gesetzliche Krankenkasse abrechnet. Bei einer Behandlung in einer reinen Privatklinik ohne Kassenzulassung, kommt es vor, dass so manche Zusatzversicherung gar nichts erstattet oder nur anteilig Kosten übernimmt.

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Der Versicherer erstattet die anfallenden Kosten immer nur entsprechend der Leistungen des vereinbarten Tarifs. Beispiel: Wird tariflich nur der 2,3-fache Satz für die privat(chef)ärztliche Behandlung erstattet und rechnen Ärzt*innen aber den 3,5-fachen Satz ab (was mit entsprechender Begründung zulässig ist), dann müssen Versicherte die überschießenden Kosten selbst tragen.

Durch einen Wahlarztvertrag wird der Anspruch begründet, dass Wahlärzt*innen persönlich die zentralen Leistungen der Behandlung erbringen, etwa den fachlichen Teil einer Operation. Andere Tätigkeiten dürfen an andere delegiert werden. Das bedeutet: Chefärzt*innen müssen bei einer Blasen-OP einen Schrittmacher selbst einsetzen, jedoch das Zunähen der Wunde dürfen andere Ärzt*innen durchführen. Nur wenn Wahlärzt*innen aus nicht vorhersehbaren Gründen verhindert sind, darf eine im Wahlleistungsvertrag namentlich benannte Person (Stellvertreter*in) die Leistungen erbringen.

Was kann immer bei einem PKV-Zusatzvertrag passieren?

Die privaten Krankenversicherungen prüfen Arzt- und Krankenhausrechnungen sehr genau, bevor sie diese erstatten. Es kommt öfters vor, dass eine Rechnung nicht vollständig bezahlt wird, weil eine Behandlung nicht medizinisch notwendig sei oder die Gebührentatbestände falsch abgerechnet worden seien.

Dann hat man ein Problem: Man hat den Behandlungsvertrag mit einem Arzt bzw. einer Ärztin und andererseits die private Krankenzusatzversicherung. Beide Verträge sind voneinander unabhängig. Wenn man keine Einigung erzielt, muss man einen Teil der Kosten selbst tragen.

Daher sollte man vor einer Heilbehandlung mit dem Versicherer schriftlich klären, welche Kosten er übernimmt. Gemäß § 192 Abs. 8 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) kann man vor Beginn einer Heilbehandlung – „deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen“ und „ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.“

Verweigert der Versicherer die vollständige Begleichung der Rechnung oder lehnt sie sogar gänzlich ab, kann man sich zunächst an die Abrechnungsstelle der Klinik wenden. Am besten ist es aber, wenn man den Versicherer davon überzeugen kann, die Auseinandersetzung direkt mit dem Krankenhaus zu führen. Hierauf besteht aber grundsätzlich kein Anspruch, es sei denn, diese zusätzliche Dienstleistung wurde ausdrücklich vertraglich vereinbart.

Falls der Versicherer nicht einlenkt, kann man den PKV-Ombudsmann einschalten. Das außergerichtliche Schlichtungsverfahren ist kostenfrei. Jedoch ist das Ergebnis nicht bindend für die Krankenversicherung. Ist das nicht erfolgreich, bleibt ggf. nur noch der Gang zum Gericht – unter Einschaltung am besten eines Fachanwaltes bzw. einer Fachanwältin für Versicherungsrecht mit Schwerpunkt private Krankenversicherung.

Schlusspunkt

Da die Krankenhauszusatzversicherung zu den grundsätzlich weniger wichtigen bis unwichtigen Versicherungen gehört, sollten Sie zuerst die wichtigsten und auch die wichtigen Versicherungen geprüft bzw. abgeschlossen haben. Wenn Sie dann noch eine Krankenhauszusatzversicherung haben möchten, dann sollten Sie Geld in die Hand nehmen und einen guten Vertrag wählen.