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Versicherungen verstehen

Private Zahnzusatzversicherung - sehr beliebt, aber auch wirklich lohnenswert?

Private Zahnzusatzversicherung - sehr beliebt, aber auch wirklich lohnenswert?

 28.04.2022  Versicherungen verstehen  0 Kommentare  Jens Trittmacher

Der Absatz an privaten Zahnzusatzversicherungen boomt seit Jahren und ständig kommen neue Tarife hinzu. Der Dschungel an Zahnzusatztarifen wird immer dichter. Aber gehört dieser Versicherungsschutz auch zu den wichtigsten oder wichtigen Versicherungen?

© Foto: Hanna Lopez/Unsplash

Gesetzlich Krankenversicherte können - zusätzlich zum Schutz über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – eine private Zahnzusatzversicherung abschließen. Diese übernimmt Kosten in einem vertraglich festgelegten Umfang für Mehr- und Zusatzleistungen, insbesondere bei der Versorgung mit höherwertigem Zahnersatz – z. B. mit Implantaten oder auch Goldkronen, bei denen die GKV nur anteilig die Kosten übernimmt.

Abschlusszahlen und Beliebtheit

Die stark beworbene Zahnzusatzversicherung ist bis zum 31.12.2020 von 17 Millionen Personen abgeschlossen worden. Sie liegt mit enormem Vorsprung auf Platz 1 der Beliebtheitsskala aller Krankenzusatzversicherungen (Stand 31.12.2020 – Quelle für diese genannten statistischen Daten: PKV-Verband).

Wie werden diese Verträge beworben? Beispiel der Münchener-Verein-Webseite

„Zahnzusatzversicherung

TESTSIEGER bei Stiftung Warentest 04/21

  • Günstige Beiträge & hochwertige Leistungen
  • Sofortleistungen ohne Wartezeit
  • Anrechnung der Vorversicherung bei Wechsel
  • Top-Vorsorge mit ZahnGesund 100“

Hinweis: Ob und wann Zahnzusatztarife diese Erwartungshaltung und die Versprechen der Werbung erfüllen (und wann nicht), soll dieser Blogbeitrag thematisieren.

Stimmt die Erwartungshaltung der Verbraucher*innen und das Versprechen der Werbung mit der Realität überein?

Bessere Zahnversorgung?

Viele Zahnzusatztarife sehen die Kostenerstattung für höherwertigen Zahnersatz - beispielsweise mit Implantaten oder auch Goldkronen vor. Die GKV übernimmt dagegen „nur“ die Regelversorgung mit einfachem metallischen Zahnersatz, aber nicht für Implantate. Es gibt aber auch so einige Zahnzusatztarife, die lediglich die Regelversorgung erhöhen – und somit den Festzuschuss der GKV verdoppeln. Derartige Tarife sind nicht lohnenswert.

Exkurs Regelversorgung Krankenkasse
Die Krankenkasse zahlt grundsätzlich 60 Prozent der Kosten für die Regelversorgung. Hierbei handelt es sich um eine zweckmäßige Behandlung, die aus medizinischer Sicht ausreichend sei. Das kann bei Seitenzähnen eine Krone oder Brücke aus Metall sein. Für jedes Zahnproblem haben Kasse und Zahnärzt*innen festgelegt, welche Behandlung als Regelversorgung gilt und wie hoch der Festzuschuss der Kassen ist. Wer sein Bonusheft für die Vorsorgeuntersuchungen bei Zahnärzt*innen in den letzten fünf Jahren regelmäßig abstempeln lässt, erhöht den Kassenzuschuss auf 70 Prozent der Regelversorgung – nach zehn Jahren auf 75 Prozent.
GKV-Versicherte tragen selbst mindestens etwa 25 bis 40 Prozent der Kosten für den Zahnersatz, auch bei der günstigen Variante mit einfachem metallischen Zahnersatz. Welche Kosten bei einer Metallkrone entstehen, zeigt das nachstehende Beispiel:
Quelle: Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss
(Stand: 1. Januar 2022)

Wer sich in Abstimmung mit Zahnärzt*innen für eine andere Versorgung entscheidet – wie für ein Implantat anstatt einer Brücke -, für den wird es deutlich teurer. Die Kasse zahlt nur für den Zahnersatz auf einem Implantat – die sogenannte Suprakonstruktion – aber nicht für die Implantate selbst, den gleichen Betrag wie für eine Brücke. Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach der Regelversorgung, das ist der zahnmedizinisch erforderliche Zahnersatz, der für Ihren Zahnbefund festgelegt wurde. Mehrkosten sind selbst zu zahlen.


Vollständige Kostenerstattung?

Eine (fast) vollständige Erstattung der Kosten für Zahnersatz erfolgt auch im Rahmen leistungsstarker Tarife nur selten. Nur wenige Zahnzusatztarife sehen zusammen mit der Vorleistung der GKV (oder auch ohne) eine Kostenerstattung zu 100 oder 90 Prozent auch für Implantate, Goldkronen usw. vor. Zumeist ist trotz des Zahnzusatztarifes ein Eigenanteil in nennenswerter Höhe selbst zu tragen

Zahnzusatzversicherung lohnenswert?

Ob sich eine Zahnzusatzversicherung lohnen kann, hängt davon ab, ob man künftig oft und hochpreisigen Zahnersatz benötigt. Eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung ist teuer. Zahnersatz kann über die Jahre Kosten von vielen Tausend Euro verursachen, existenzbedrohend sind diese Ausgaben für Zahnersatz in der Regel selten.

Die Kernfrage, die sich stellt, ist: Wie schätzt man die eigene Gesundheit ein. Der Versicherungsschutz eines teuren Zahnzusatztarifs kann allenfalls wirtschaftlich vorteilhaft sein, wenn man mit hohen Kosten für Zahnersatz rechnet. Da ist aber auch der Haken: Wenn man eine schlechte Zahngesundheit hat, dann bekommt man meistens auch keine Zahnzusatzversicherung. Wer lediglich alle paar Jahre eine Krone oder ein Implantat benötigt, für den ist es günstiger, regelmäßig Geld zurückzulegen – z. B. in Höhe der Prämie für einen guten Zahnzusatztarif, um davon eine mögliche umfänglichere Zahnbehandlung zu bezahlen.

Wichtiger Hinweis: Wer mit dem Gedanken spielt, Zahnzusatzleistungen absichern zu wollen, sollte zuerst prüfen, ob ein solcher Bedarf tatsächlich besteht und v. a., ob bereits die wichtigsten und auch die wichtigen Versicherungen abgeschlossen wurden, die zur Absicherung des Lebensstandards notwendig sind. Dies sind z. B.:

Haftpflichtversicherungen (v. a. Privathaftpflicht-, ggf. Kfz-, Tierhalter-, Öltankhaftpflichtversicherung etc.)

  • Arbeitskraftabsicherung (insbesondere die Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherung sowie die Krankentagegeldversicherung)
  • Pflegetagegeldversicherung (v. a. für Ehepaare und eheähnliche Lebensgemeinschaften)
  • Ggf. Auslandsreisekrankenversicherung, Wohngebäudeversicherung, Risikolebensversicherung

Fazit: Entscheiden muss jeder selbst, aber anders als Haftpflichtschäden, Arbeitskraftverlust oder Pflegebedürftigkeit führen Unbequemlichkeiten im Bereich der Zahnsanierung nicht zu langandauernden/dauerhaften Versorgungslücken, die den Lebensstandard gefährden (z. B. wg. Schadensersatzverpflichtungen oder Verdienstausfällen). Die private Zahnzusatzzusatzversicherung taucht deshalb in der obigen Aufzählung nicht auf – sie gehört zu den grundsätzlich weniger wichtigen bis unwichtigen Versicherungen.

Was kostet denn eine Zahnzusatzversicherung?

Die monatliche Prämie für Zahnzusatztarife beläuft sich für eine 30-jährige Person beispielsweise auf:

Ein reiner Prämienvergleich ist aber wenig aussagekräftig, da es – wie bei allen Versicherungsverträgen – auf die versicherten Leistungen ankommt. Ein guter Zahnzusatztarif sollte mindestens die BdV-K.o.-Kriterien erfüllen (siehe unten). Und die Prämie sollte man sich lebenslang leisten können: Mit welcher Prämie muss ich rechnen, wenn das Zahnerkrankungsrisiko größer wird und diese Leistungen üblicherweise am wahrscheinlichsten in Anspruch genommen werden – z. B. ab 50 Jahren aufwärts?
Hier ist maßgeblich, ob der Tarif nach Art der Schadenversicherung (A.d.S.) oder der Lebensversicherung (A.d.L) kalkuliert ist – also ohne oder mit Alterungsrückstellungen.

 

 

Tarife nach Art der Schadenversicherung (Risikotarif) [ohne Alterungsrückstellungen] vs. Tarife nach Art der Lebensversicherung [mit Alterungsrückstellungen]

Zahnzusatzversicherungen gibt es in zwei Varianten: mit Altersrückstellungen und ohne – als Risikotarife. Seit einiger Zeit werden überwiegend Zahnzusatztarife als Risikotarife angeboten.

Zahnzusatzversicherungen berechnen ihre Prämie auf zwei Arten: Einige Tarife sparen einen Teil der Prämie – also die Altersrückstellungen – dafür an, dass die Prämie mit zunehmenden Alter nicht so stark steigt. Dadurch haben sie eine grundsätzlich gleichbleibende Prämie und sind von vorneherein teurer. Die meisten Tarife, die in den letzten Jahren auf den Markt gekommen sind, enthalten aber keinen solchen Sparanteil – sondern sind Risikotarife. Sie sind für jüngere Kund*innen günstiger, kosten dafür aber mit zunehmendem Alter deutlich mehr.

Beide Tarifvarianten beinhalten Vor- und Nachteile. Bei Tarifen mit gleichbleibender Prämie und Altersrückstellungen kann man besser abschätzen, ob man sich die Zahnzusatzversicherung auch in höherem Alter noch leisten kann. Jedoch hat man den Sparanteil vergebens gezahlt, falls man den Vertrag später kündigen will, weil man im höheren Alter vielleicht z. B. ab 70 Jahre aufwärts keinen umfänglichen Zahnersatz mehr benötigt. Das weiß man aber in der Regel nicht im Voraus – daher ist ein Tarif mit Alterungsrückstellungen vorzugswürdig, wenn man den Tarif lebenslang benötigt.

Der Vorteil von Tarifen mit steigender Prämie könnte sein, dass man diese ohne Verluste kündigen kann und in einen Tarif bei einem anderen Versicherer mit einem besseren „Preis-Leistungs-Verhältnis“ wechseln kann. Das ist aber ein Trugschluss – denn, wenn man bei guter Zahngesundheit ist, braucht man einen solchen Zahnzusatztarif nicht. Bei schlechter Zahngesundheit ist ein Wechsel in der Regel kaum möglich, da man eine neue Zahnzusatzversicherung woanders nicht bekommt (dann kann ein Tarifwechsel innerhalb des bestehenden Krankenversicherers geprüft werden).

Egal, für welche Variante man sich entscheidet, es gibt keine Garantie, dass sich die Prämien so entwickeln, wie zu Vertragsbeginn prognostiziert. Ein Versicherer kann die Prämie z. B. dann erhöhen, wenn er mehr Geld für Leistungen ausgegeben hat, als kalkuliert. Die Kosten können z. B. steigen, weil sich immer mehr Kund*innen für besonders teuren Zahnersatz entscheiden. Dadurch kommt es vor, dass sich die Prämien erhöhen, unabhängig davon, ob man in einem Tarif mit gleichbleibender oder mit stufenweise steigender Prämie (Risikotarif) versichert ist.

Guter Vertrag

Die Prämie für einen guten Vertrag mit Alterungsrückstellungen für eine 30-jährige Person beläuft sich bei einem günstigen Anbieter auf 25 – 30 Euro im Monat. Der Vertrag sollte mindestens die BdV-K.-o.-Kriterien erfüllen, die Sie bitte unserem Infoblatt – Private Krankenzusatzversicherung unter 7. entnehmen.

Wo gibt es oftmals Deckungslücken?

Deckungslücken können auftreten und zu Schwierigkeiten im Leistungsfall führen – also was kann bei einem schlechten Zahnzusatzvertrag u. a. passieren?

Vertragliche Leistungen und tatsächliche Erstattung

Was leistet der Vertrag gemäß AVB v. a. für Zahnersatz, Funktionsanalytik, Verblendungen, Implantate, Inlays, Kronen, Knochenaufbau und privatärztliche Honorare gemäß GOZ, also bis zu welchem Gebührensatz? Und was mit oder ohne Vorleistung der GKV?

Beispiel 1 (nachteilige Regelung): Wenn die GKV keine Vorleistung erbringt, wird eine „fiktive“ Vorleistung angesetzt – erstattet werden in Tarif AB 75 %.

Von den tariflichen Leistungen wird die Vorleistung der GKV abgezogen. Erbringt die GKV keine Leistung, gelten pauschal 35 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als Vorleistung der GKV.“

Beispiel 2 (nachteilige Regelung): Wenn die GKV keine Vorleistung erbringt, weil sie nicht vorgesehen ist, erfolgt keine Erstattung durch die Zusatzversicherung:

„Wir ersetzen alle erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlung und Zahnersatz nach Abzug der Vorleistung einer GKV in vereinbarter Höhe. Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen, werden pauschal 30 % als Vorleistung angenommen und von den erstattungsfähigen Aufwendungen abgezogen.“

Beispiel 3 (vorteilhafte Regelung): Erstattet werden unabhängig von der GKV-Vorleistung 70 %.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden mit folgenden Prozentsätzen erstattet: Tarif AB 70 %. Sofern für die versicherte Person weitere Ansprüche auf Leistungen der GKV bestehen, werden die tariflichen Erstattungsleistungen auf
100 % begrenzt.

Leistungsausschluss für laufende Behandlungen oder fehlende Zähne

Für eine laufende Behandlung besteht fast immer ein Leistungsausschluss und erst recht für fehlende Zähne, die nicht ersetzt worden sind.

Beschränkung Anzahl der Implantate pro Kiefer

Die Kostenerstattung kann auf eine bestimmte Anzahl von Implantaten pro Kiefer beschränkt sein.

Summenbegrenzung

In den ersten Versicherungsjahren ist die Erstattung in der Regel gestaffelt und in der Höhe begrenzt.

Wartezeit

Noch immer gelten bei den meisten Zahnzusatzversicherungen Wartezeiten: Zahnbehandlungen und Prophylaxe haben in der Regel eine Wartezeit von drei Monaten (allgemeine Wartezeit). Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie kann die Wartezeit sogar bis zu acht Monate betragen (besondere Wartezeit).

Heil- und Kostenplan

Eine Erstattung in vollem tariflichen Umfang ist häufig davon abhängig, dass man vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung einen Heil- und Kostenplan beim Versicherer einreicht, damit dieser die erstattungsfähigen Kosten prüfen kann. Reicht man hingegen diesen nicht vorher ein, werden die Kosten nur im geringeren Umfang als tariflich üblich erstattet. Beispiel: Anstelle einer Erstattung von 70 Prozent für Zahnersatz werden nur 35 Prozent übernommen. Unabhängig davon sollte man für die eigene Kostenkontrolle grundsätzlich einen Heil- und Kostenplan vorab einreichen.

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

Der Versicherer erstattet die anfallenden Kosten immer nur entsprechend der Leistungen des vereinbarten Tarifs. Beispiel: Wird tariflich nur der 2,3-fache Satz für die zahnärztliche Behandlung erstattet und rechnen Zahnärzt*innen aber den 3,5-fachen Satz ab (was mit entsprechender Begründung zulässig ist), dann müssen Versicherte die überschießenden Kosten selbst tragen. Sofern man eine schriftliche Honorarvereinbarung schließt, können Zahnärzt*innen auch diesen Höchstsatz überschreiten. Eine solche Vereinbarung verlangen Zahnärzt*innen in nicht wenigen Fällen. Daher kann es wichtig werden, dass eine Zahnzusatzversicherung auch Behandlungskosten oberhalb des 3,5-fachen Satzes der GOZ abdeckt. Das ist tariflich aber nur manchmal vorgesehen.

Wie kann man Zahnersatz günstiger bekommen?

Auch ohne eine Zahnzusatzversicherung gibt es Möglichkeiten, die Kosten für zahnärztliche Behandlungskosten zu senken.

Für gesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen gilt eine Härtefallregelung bei Zahnersatz: Wer eine Prothese, Brücke oder Zahnkrone braucht, bei dem steigt der Festzuschuss der Kasse. Sie erhalten die Regelversorgung kostenfrei. Entscheiden sich Patient*innen, auf die die Härtefallregelung zutrifft, für eine über die Regelversorgung hinausgehende Behandlung, bekommen sie den doppelten Festzuschuss. Die darüber hinausgehenden Kosten müssen selbst getragen werden. Ob ein Härtefall vorliegt, prüft die Krankenkasse. Die monatlichen Einkommensgrenzen liegen in 2022 bei

  • 1.316,00 Euro für Alleinstehende
  • 1.809,50 Euro mit einem Angehörigen
  •  2.138,50 Euro mit zwei Angehörigen»
  • 2.467,50 Euro mit drei Angehörigen
  • (je weiterem Angehörigen zuzüglich 329,00 Euro)

Gleitende Härtefallregelung

Auch gesetzlich Versicherte, die nur knapp die Einkommensgrenze überschreiten, können unter Umständen von der Härtefallregelung profitieren. Bei der gleitenden Härtefallregelung bezahlt die Krankenkasse neben dem einfachen Festzuschuss einen weiteren Betrag zur Zahnersatz-Regelversorgung. Berechnungsgrundlage hierfür ist die Differenz aus den Bruttoeinnahmen und den obigen Einkommensgrenzen. Das Dreifache dieser Differenz wird vom einfachen Festzuschuss abgezogen. Einen Überschuss zahlt die Krankenkasse rückwirkend aus. Ob die gleitende Härtefallregelung greift, errechnet die Krankenkasse anhand der Zahnarztrechnung.

Kassenwahl

Auch mit einer klugen Wahl der Kasse kann man ggf. Zahnarztkosten sparen. Denn viele Kassen bieten freiwillige Extraleistungen für Zähne an. Bei einigen Kassen ist Zahnersatz günstiger, wenn man sich von Zahnärzt*innen behandeln lässt, die mit der Kasse kooperieren. Wer zehn Jahre lückenlos das Bonusheft geführt hat, für den übernimmt die Kasse dann häufig die kompletten Kosten für die Regelversorgung. Zudem schließen einige Kassen auch Verträge mit geprüften Zahnkliniken im EU-Ausland. Dort ist Zahnersatz häufig deutlich günstiger.

Preisvergleich

Wenn eine teure Zahnbehandlung ansteht, sollte man Preise vergleichen und von mindestens zwei Zahnärzt*innen einen Kostenvoranschlag einholen. Das Recht auf eine Zweitmeinung haben alle. Die Patientenberatung der Zahnärztekammern berät kostenfrei zu Zahnersatz und -behandlungen. Man kann Preise auch über ein Internetportal (z. B. https://www.2te-zahnarztmeinung.de/) vergleichen oder auch Angebote der Krankenkasse zur Zweitmeinung nutzen.

Apropos: Ausgaben für Zahnersatz kann man unter Umständen auch als außergewöhnliche Belastungen von der Steuer absetzen.

Was kann immer bei einem PKV-Zusatzvertrag passieren?

Die privaten Krankenversicherungen prüfen Zahnarztrechnungen sehr genau, bevor sie diese erstatten. Es kommt oftmals vor, dass eine Rechnung nicht vollständig bezahlt wird, weil eine Behandlung nicht medizinisch notwendig sei oder die Gebührentatbestände falsch abgerechnet worden seien.

Daher sollte man vor einer zahnersatzärztlichen Heilbehandlung mit dem Versicherer schriftlich klären, welche Kosten dieser übernimmt. Gemäß § 192 Abs. 8 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) kann man vor Beginn einer Heilbehandlung – deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Außerdem sehen vielfach die Tarif- und Versicherungsbedingungen vor, dass vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen ist, damit die Kosten tariflich voll erstattet werden.

Lehnt der Versicherer die vollständige Begleichung der Rechnung teilweise oder gänzlich ab, kann man versuchen, den Versicherer davon überzeugen, die Auseinandersetzung direkt mit den Zahnärzt*innen zu führen. Hierauf besteht aber grundsätzlich kein Anspruch, es sei denn, diese zusätzliche Dienstleistung wurde ausdrücklich vertraglich vereinbart.

Lenkt der Versicherer nicht ein, kann man den PKV-Ombudsmann einschalten. Das außergerichtliche Schlichtungsverfahren ist kostenfrei. Aber das Ergebnis ist nicht bindend für die Krankenversicherung. Ist das erfolglos, bleibt ggf. nur noch die gerichtliche Auseinandersetzung – unter Einschaltung eines Fachanwaltes bzw. einer Fachanwältin für Versicherungsrecht mit Schwerpunkt private Kranken(zusatz)versicherung.

Exkurs Streitigkeiten zwischen Zahnarzt*innen und Patient*innen
Bei Streitigkeiten zwischen Zahnärzt*innen und Patient*innen kann man außergerichtlich Hilfe bei Schlichtungsstellen der Landeszahnärztekammern einholen. Die Schlichtung ist nicht in jedem Bundesland kostenlos. Sie muss immer in dem Bundesland beantragt werden, in dem die zahnärztliche Leistung erbracht wurde. Details finden Sie hier.

Schlusspunkt

Da die Zahnzusatzversicherung zu den grundsätzlich weniger wichtigen bis unwichtigen Versicherungen gehört, sollten Sie zuerst die wichtigsten und auch die wichtigen Versicherungen geprüft bzw. abgeschlossen haben. Wenn Sie dann noch eine Zahnzusatzversicherung haben möchten, dann sollten Sie Geld in die Hand nehmen und einen guten Vertrag wählen.


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